Déclaration d’accident

La déclaration d’accident (.pdf) est à compléter en partie par le blessé.

À compléter dans la colonne de droite :

– Nom et prénom du blessé
– Sa date de naissance
– Son adresse exacte
– Coller une vignette mutuelle du blessé
– Date et heure de l’accident
– Lieu de l’accident (quel match ? quel entrainement ?)
– Circonstances de l’accident

Les autres données seront complétées par le secrétaire du club.


L’attestation médicale
(.pdf) est à compléter par le médecin traitant.

Les documents complétés sont à renvoyer ou à déposer au secrétariat du club (rue Kelle 31, 1150 Woluwe-Saint-Pierre) au plus tard dans les 15 jours suivants l’accident.