Déclaration d’accident

La déclaration d’accident (.pdf) est à compléter en partie par le blessé.

À compléter dans la colonne de droite :

– Nom et prénom du blessé

– Sa date de naissance

– Son adresse exacte

– Coller une vignette mutuelle du blessé

– Date et heure de l’accident

– Lieu de l’accident (quel match ? quel entrainement ?)

– Circonstances de l’accident

Les autres données seront complétées par le secrétaire du club.


L’attestation médicale
(.pdf) est à compléter par le médecin traitant.

Les documents complétés sont à renvoyer au secrétariat du club (rue P.E.Devroye 12 1040 Etterbeek) ou à déposer rue Kelle au plus tard dans les 15 jours suivants l’accident.