À compléter dans la colonne de droite :
– Nom et prénom du blessé
– Date de naissance
– Adresse exacte
– Coller une vignette mutuelle du blessé
– Date et heure de l’accident
– Lieu de l’accident (quel match ? quel entrainement ?)
– Circonstances de l’accident
Les autres données seront complétées par le secrétaire du club.
L’attestation médicale est à compléter par le médecin traitant.
Les documents complétés sont à renvoyer ou à déposer au secrétariat du club (rue Kelle 31, 1150 Woluwe-Saint-Pierre)
au plus tard dans les 15 jours suivant l’accident.
